Базовая программа ОМС 2023: ограничения в расходовании, изменения в оплате

© DenisDenisenko / Фотобанк Фотодженика

В рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам на 2023 год и плановый период 2024 и 2025 годов определена базовая программа ОМС на текущий 2023 год.

Выделим основные моменты, на которые работникам финансово-экономических служб медицинских учреждений следует обратить особое внимание:

Финобеспечение профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения осуществляется с 2023 года за единицу объема медицинской помощи (комплексное посещение). Ранее этот раздел медицинской помощи был включен в расчет подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц.

Внесенное изменение позволит медицинскому учреждению сопоставлять свои расходы по предоставлению медпомощи в рамках профилактических мероприятий с объемом средств, выделяемых на эти цели по программе ОМС.

Программа ОМС расширена и включает теперь оказание медицинской помощи больным с гепатитом С в соответствии с клиническими рекомендациями.

Следовательно, закупка соответствующего лекарственного обеспечения, препаратов для лабораторной диагностики заболевания, а также проведение диагностических исследований может осуществляться за счет средств ОМС. Исключением являются лекарственные препараты, централизованно закупаемые Минздравом России для больным с гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Определен средний подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС для профиля "медицинская реабилитация", что позволяет планировать затраты по этому направлению медицинской помощи.

Скорректирован перечень высокотехнологичной медпомощи (ВМП): удалены методы, которые или дублировались клинико-статистическими группами (КСГ), или были исключены из клинических рекомендаций. Поэтому, если медицинское учреждение участвует в оказание ВМП, то следует проверить услуги, оказываемые в 2023 году и планируемые расходы.

Порядок формирования тарифа на оплату медицинской помощи по ОМС сохранен и не отличается от принятого в 2022 году. Структура тарифа соответствует нормам Закона № 326-ФЗ об обязательном медстраховании.

На 2023 год пролонгирована возможность закупки основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинского учреждения не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС.

Перечень видов высокотехнологичной медпомощи вновь содержит норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи с указанием допустимых расходов, которые соответствуют структуре тарифа, определенной нормам Закона № 326-ФЗ, НО теперь снято ограничение в 100 тыс. руб. на расходы по закупке основных средств.

Изменены правила расчета тарифов на оплату специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Теперь в расчет коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) включаются:

• реабилитационные мероприятия,
• сопроводительная лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях,
• проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (гриппа, COVID-19) в период госпитализации,
• осуществление силами учреждения медицинской эвакуации для проведения лечения.

Следовательно, покрытие затрат медицинского учреждения будет более точно просчитанным.

Как и в прошлом году, для федеральных медучреждений сохранена возможность оформлять заявку на авансирование более 1/12 от планового годового объема средств, но в пределах годового объема финансового обеспечения предоставления медпомощи на 2023 год и не более суммы затрат на приобретение основных средств и материальных запасов за счет средств ОМС в 2022 году.

Напомним, такая мера была введена в начале 2022 года для опережающих закупок лекарств и медизделий на фоне западных санкций. В 2023 году санкционное давление, по всей видимости, сохранится.

А что в регионах?

Вышеперечисленные изменения должны быть включены и в Территориальные программы ОМС субъектов РФ.

Также Постановлением № 2497 определено, что расходы медицинских учреждений, НЕ включенные в структуру тарифов на оплату медицинской помощи, предусмотренную Территориальной программой ОМС, должны покрываться за счет средств бюджета субъекта РФ. Такое уточнение позволяет медицинскому учреждению однозначно определиться с источником отнесения затрат и избежать нецелевого расходования средств ОМС. Например, если Тарифное соглашение субъекта РФ, принятое в соответствии с Территориальной программой субъекта, исключает использование средств ОМС на закупку оборудования стоимостью выше 100 000 рублей, расходы на гражданскую оборону, капитальный ремонт, установление противопожарной сигнализации и т.д., то медицинскому учреждению следует обратиться к учредителю за выделением определенной субсидии.

Постановление № 2497 также дает право субъектам РФ в рамках Территориальных программ установить отдельно нормативы объема и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи при ее оказании за счет средств ОМС:

• больным с гепатитом С в условиях дневного стационара и круглосуточного стационара для взрослых и детей отдельно;
• больным с сахарным диабетом в амбулаторных условиях в части ведения школ для больных сахарным диабетом не реже одного раза в год.

Внимание! Территориальные программы госгарантий субъектов РФ опубликованы на официальных сайтах региональных органов власти в сфере здравоохранения и совсем скоро появятся в системе ГАРАНТ.

Контроль за расходованием средств ОМС – по-новому

С 2023 года установлен новый порядок ежеквартального контроля за расходованием средств ОМС медицинскими учреждениями. Что важно знать в этой связи:

ФФОМС определен ответственным за проведение анализа расходов, осуществляемых медучреждением за счет средств ОМС. Особенное внимание фонд будет уделять повышению доли расходов в структуре затрат услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения, прочих услуг и расходов по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года. Если одновременно с этим будет зафиксировано снижение доли оплаты труда медицинских работников, ФФОМС обязан проинформировать об этом Минздрав России и региональный минздрав с целью целях выявления рисков влияния такого превышения на уровень оплаты труда медицинских работников медучреждения;

Исполнительный орган субъекта РФ в сфере здравоохранения, получив информацию о "сомнительном" изменении структуры расходов медучреждения (снижении доли расходов на заработную плату и увеличении доли иных расходов), – принимает меры по устранению причин возникновения такой ситуации и информирует о принятых мерах Минздрав России и ФФОМС;

Минздрав России представляет доклад в Правительство РФ о результатах проведения анализа расходов медицинских организаций и принятых мерах по устранению выявленных нарушений в сохранении уровня заработной платы медиков. Напомним, на 2023 год определено, что уровень оплаты труда медицинских работников не может быть ниже уровня оплаты труда в 2022 году с учетом ее индексации и специальных социальных выплат (Постановление Правительства России от 29 декабря 2022 г. № 2497).

ТФОМС параллельно осуществляют свой мониторинг и анализ уровня оплаты труда медработников, участвующих в территориальной программе ОМС, в разрезе отдельных специальностей. Результаты мониторинга предоставляются в ФФОМС и в региональный минздрав для принятия необходимых мер по обеспечению должного уровня оплаты труда медиков.

А потому медицинское учреждение должно ежеквартально:

• соотносить расходы текущего года с аналогичными расходами прошлых лет;
• контролировать уровень оплаты труда медицинских работников за счет всех источников и отдельно за счет средств ОМС;
• в случае выявления вышеописанной "сомнительной" ситуации иметь обоснование о целесообразности произведенных иных расходов.